La ley de regulación de la eutanasia, aprobada por la actual mayoría parlamentaria hace tres meses, entró en vigor el 25 de junio. Y esta semana, el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas han aprobado en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, el Manual de Buenas Prácticas de la Eutanasia. Se denomina así porque de este modo viene nombrado en la disposición adicional sexta del texto legal.

La ley que da vía libre en España al derecho a morir y a la prestación de ayuda para morir ha echado a andar. Y Omnes ha conversado con Federico de Montalvo Jaaskelainen, profesor de Derecho en Comillas Icade y presidente del Comité de Bioética de España, órgano asesor de los Ministerios de Sanidad y Ciencia del gobierno. Conviene precisar que la entrevista con el profesor Federico de Montalvo tuvo lugar el 6 de julio, un día antes de la reunión del Consejo Interterritorial.

En la entrevista, el profesor de Comillas Icade, que es también miembro del Comité Internacional de Bioética de la UNESCO, repasa numerosas cuestiones. Por ejemplo, señala que no existe un derecho a morir basado en la dignidad, pero sí un derecho a no sufrir. Que lo congruente hubiera sido una ley del final de la vida, donde se garantizara este derecho a no sufrir, que deriva del artículo 15 de la Constitución, pero que se ha elegido la alternativa más extrema del final de la vida. Que la Medicina no responde a los criterios que la sociedad quiera en cada momento, como sucedió en los regímenes nacional-socialista y comunista, sino que tiene que conjugar el interés de la sociedad y los valores que antropológica e históricamente defiende.

O que nunca diría que los que han redactado y aprobado esta ley lo han hecho con intención de matar a nadie, sino que piensan que la solución al final de la vida pasa por la eutanasia, mientras el profesor cree que pasa por las alternativas: los cuidados paliativos o cualquier fórmula de sedación. Además, defiende la objeción de conciencia institucional, y lo argumenta. He aquí una conversación de media hora con Federico de Montalvo.

El Comité de Bioética de España, que usted preside, formuló un informe sobre la tramitación parlamentaria de la regulación de la eutanasia. ¿Podría explicar la génesis del informe?

̶ Ese informe nosotros lo hicimos por dos motivos. La ley en España se tramitó como proposición. Esto significa que es constitucional pero bastante insólito que el partido que apoya al gobierno, de la mayoría del Parlamento, presente el texto legal, y no lo haga el gobierno. El 90 y algo por ciento de las leyes que se aprueban en España son proyectos de ley, porque quien tiene al final la iniciativa legislativa es el gobierno. En ocasiones la oposición presenta una iniciativa que convence al gobierno o a la mayoría parlamentaria, y se tramita, pero es muy excepcional.

Entonces, en España se iba a tramitar la eutanasia mediante una proposición de ley, lo  que iba a provocar que se pudiera aprobar sin participación de ningún órgano consultivo, como el Consejo General del Poder Judicial, Consejo Fiscal, Consejo de Estado… Y ni siquiera nosotros, cuando en toda Europa, cuando se ha planteado tramitar una ley, o al menos se ha planteado el debate de la eutanasia, hay informe del Comité Nacional de Bioética. En Portugal hay un informe, en Italia hay un informe, En el Reino Unido hay, en Francia hay, en Suecia hay, en Austria hay, en Alemania…

En toda Europa, cuando se ha planteado tramitar una ley, o al menos se ha planteado el debate de la eutanasia, hay informe del Comité Nacional de Bioética

Federico de Montalvo

Sería insólito que fuera la primera ley que se aprueba sin oír el parecer de un órgano público., como es el Comité de Bioética de España, que para eso está precisamente.

Y luego, lo hicimos también porque pensábamos que el hecho de que no fuera obligado pedir informes, no impedía que se pudiera hacer. Es decir, en el Parlamento, la Comisión que iba a tramitar la ley podía haber pedido nuestro informe. La idea era, hombre, si nos van a llamar a alguno de nosotros, como era mi caso (de hecho estuve en una lista como citado, aunque no se admitió), es mejor ir con un informe. No ir yo con mi opinión, sino ésta es la opinión del Comité, que está en este informe. Por eso hicimos un informe. Porque era insólito que no se pronunciara el Comité.

¿Puede sintetizar dos o tres ideas del informe del Comité de Bioética de España sobre la citada regulación de la eutanasia?

-Las ideas más importantes las resumiría de este modo. Primero. Conceptualmente, no cabe construir un derecho a morir. Es una contradicción en sí misma. Y de hecho, el fundamento en que se ha basado la ley, es contradictorio. ¿Por qué? Porque se basa en la dignidad, y a continuación se limita a unas personas  -como si sólo fueran dignos los crónicos y los terminales- . Si yo baso que existe un derecho a morir en la dignidad, tengo que reconocerla a todos los individuos, porque todos somos dignos. Por tanto, era una contradicción en sí misma. Por eso decíamos que no existe derecho a morir basado en la dignidad. Porque supondría que cualquier ciudadano puede pedir al Estado que acabe con su vida. El Estado pierde su función esencial de garantizar la vida y se convierte en ejecutor.

En segundo lugar, planteamos que además había un error. Porque se basaba en una presunta libertad, cuando en realidad la persona que pedía la eutanasia no estaba realidad pidiendo morir. Asumía la muerte como la única manera de acabar con su sufrimiento. Lo que la persona quería era realmente el derecho a no sufrir. Y para resolver el derecho a no sufrir en España, faltaba todavía un pleno desarrollo de alternativas.

Es decir, si el problema no es el derecho a morir, como dice la ley, sino el derecho a no sufrir, ¿por qué voy a implantar una alternativa muy excepcional, muy especial, cuando no existen realmente implantadas las alternativas que impiden el sufrimiento, que aquí es lo esencial. Nosotros lo que planteamos en el informe es que en lugar de una solución jurídica, que es lo que plantea la ley, creíamos que había que explorar soluciones médicas.

Y no soluciones médicas en el sentido de la terminalidad, sino también en la cronicidad. La situación de enfermes crónicos, no terminales, donde hay posibilidad de la sedación paliativa. Cuando una persona sufre, lo que tenemos que hacer es intentar evitar el sufrimiento, poco a poco, mitigarlo, y si a pesar de lo que hemos hecho, esa persona sigue sufriendo, cabe, y de hecho San Juan de Dios lo tiene recogido en un interesante artículo, la posibilidad de sedar. Porque yo no puedo permitir que alguien siga sufriendo y no hacer nada. Lo que planteamos es que se ha ido a una alternativa extrema sin explorar, sobre la base un derecho que no cabe construirlo, es una contradicción en sí mismo.

Pero también ofrecieron alguna sugerencia jurídica, en clave de excepción legal.

-Sí. Luego planteamos que, en su defecto, si se quería explorar una solución jurídica, que pensamos que primero tenía que ser la médica, había otras alternativas, como la del Reino Unido, que es seguir avanzando en lo que recogía nuestro Código Penal antes de esta ley. Nuestro Código Penal crea un tipo muy privilegiado, con una pena reducidísima, en el homicidio compasivo. El Código Penal es extraordinariamente compasivo con aquel que acaba con la vida de otro por amor o porque está sufriendo.

Nosotros planteamos que si se quería, se explorara esa experiencia que había iniciado el Reino Unido. Que no se estableciera con carácter general el derecho a morir, sino que se hiciera en clave de excepción legal a un tipo penal o de tipo privilegiado.

También planteamos en el informe que nos preocupaba que se implantara esta medida en el contexto actual, cuando se ha producido lo que ha tenido lugar: un número de personas mayores fallecidas por la pandemia. Esta es una sociedad que se va a enfrentar a una situación muy comprometida, que además avanza hacia el envejecimiento. Y en este contexto, no nos parecía oportuna esta ley. Que esta ley no resolvía el problema, sino que podía agravarlo. El contexto nuestro es un contexto muy especial, y la ley lo olvidaba.

¿Cómo hicieron público el informe del Comité de Bioética de España?

̶ Nosotros, siempre que hacemos un informe, se lo mandamos al Ministerio, incluso antes de publicarlo. Lo enviamos a tres personas: al Ministerio de Sanidad, al Ministerio de Ciencia (funcionalmente tenemos la sede en el Carlos III), y se lo enviamos a la directora del Carlos III. Siempre hacemos eso. Y luego ya lo publicamos. Siempre hay un acto de cortesía.

De hecho, el ministro Illa [Salvador Illa, ex ministro de Sanidad] muy amablemente lo dio por recibido y nos agradeció el trabajo. Me mandó un email como suelen hacer muchas veces. Durante la pandemia, por ejemplo, el ministro Duque [hoy ex ministro],  nos ha felicitado por algún informe, expresamente; la ministra recientemente nos ha felicitado por un informe sobre el problema de las vacunas, el derecho a elegir; etc.

Nosotros, antes de hacer ese informe, yo personalmente mantuve una reunión con los responsables de Sanidad, una reunión rutinaria que antes de la pandemia teníamos siempre, para cuadrar la agenda del Comité con el interés del Ministerio. Es decir, nosotros podemos trabajar en cosas que consideramos que son de interés, pero también es bueno ir de la mano del Ministerio, y poder aportar, como estamos haciendo ahora con las vacunas.

Y en esa reunión, que fue en torno al veintitantos de febrero, lo recuerdo porque justo a los dos días me iba a Roma, justo antes de la pandemia, yo comenté al Ministerio que íbamos a hacer un informe sobre la eutanasia, que lo supieran. Que no iba a ser sobre la ley, porque no nos lo habían pedido, pero sí sobre la eutanasia. El Ministerio me dijo que ellos no podían pedirlo porque no era un tema del gobierno ni del Ministerio, sino del Parlamento, del grupo parlamentario. Podemos decir que no fue una especie de puñalada, como se suele decir, de pícaro. Se sabía, y lo anunciamos el 4 de marzo.

¿Piensa que el informe podría tenerse en cuenta de algún modo, quizá en el desarrollo reglamentario de la ley?

̶ En este caso, no. Sí hay previsto un desarrollo por tres figuras, que son algo novedosas, y que se justifican en cierto modo porque esta ley no sólo reconoce un derecho  -no reconoce una libertad, sino un derecho-  , sino que además reconoce una prestación, con cargo a las Comunidades Autónomas. Y se han previsto tres desarrollos en la propia ley. Una es un plan de formación, en el marco de la formación continua del Ministerio de Sanidad, que se está trabajando en él; una guía para la valoración de la discapacidad, que está prácticamente elaborada también; y luego un manual de buenas prácticas, que está en manos del Consejo Interterritorial. Eso son los tres desarrollos.

¿Por qué se ha hecho un manual de buenas prácticas? Porque se ha considerado que era muy importante la participación del Consejo Interterritorial, dado que es una prestación que corresponde a las Comunidad Autónomas. Los tres están bastante culminados.

Usted ha manifestado que se ha perdido la oportunidad de elaborar una ley que regule el final de la vida, de algún modo. ¿Podría explicarlo?

̶ Sí. Me parece importante. Es verdad que la eutanasia, como decía antes, es la medida extrema o muy excepcional. Incluso para aquellos que se muestren a favor de ella. Lo que no parece muy congruente es aprobar una ley sobre esa medida. La ley de eutanasia no es una ley sobre el final de la vida, es una ley sólo de eutanasia. No aborda el final de la vida, aborda la alternativa más extrema en el final de la vida.

Yo considero que lo congruente, y esto lo he compartido con médicos y con más gente, quizá sea aprobar una ley del final de la vida, donde se regulara ese proceso, se garantizaran una serie de derechos, ese derecho a no sufrir, que para mí es un derecho que deriva del artículo 15 de la Constitución, y si hubiera querido la mayoría, con su legitimidad, haber incluido ahí un capitulo final sobre situaciones extremas y eutanasia. Pero en un marco general de una regulación del final de la vida. ¿Por qué digo esto?

Esto no sólo es una cuestión teórica, sino también práctica, en el siguiente sentido. Un médico ahora, a pie de cama, se encuentra con un paciente en un contexto, complejo, en el cual él no sabe si debe proponer una eutanasia, o debe estar en silencio hasta que el paciente hable de ese tema… Sería raro, porque si es una prestación, el silencio sobre prestaciones es algo insólito, porque si es una prestación habrá que decírselo al paciente. Segundo, si la eutanasia es una alternativa extrema, última, una vez agotadas otras, es una alternativa más, o la alternativa principal… Si hubiéramos regulado una ley con todas esas posibilidades, uno podría haber llegado a entender que la eutanasia es la última alternativa ante el resto.

Ahora, tal como queda el ordenamiento, uno tiene dos opciones. O pensar que es la única alternativa, porque es la única que está regulada, o pensar que es una alternativa más. A mí, alguien que pida la eutanasia porque está sufriendo, sin haber agotado una sedación intermitente, u otros medios o apoyos socioeconómicos…, que lo pida me parece bastante insólito. En algún caso, uno puede llegar a admitir que en una situación extrema, a lo mejor hay que ayudar a alguien que está en un sufrimiento extremo. Pero si esa persona no ha agotado, no ha probado, no se han intentado con él los cuidados paliativos o cualquier fórmula de sedación, ¿cómo sabe que realmente necesita otras alternativas a morir directamente en un acto eutanásico? Como ha quedado esa ley, y sólo eso regulado, no el resto de alternativas, que son las más habituales, las más factibles, la duda ahora mismo es: ¿qué es esto?

Personalmente, he escuchado decir a médicos con largo ejercicio profesional que les han pedido la eutanasia muy pocas personas, y que en realidad lo que estaban pidiendo era no sufrir. En cuanto se palió y doblegó el dolor, dejaron de pedirla.

̶ Eso es lo que dicen todos los paliativistas. Los paliativistas dicen que normalmente ellos se han tenido que enfrentar a casos minoritarios, y que ninguno ha salido adelante. Es verdad que los paliativistas trabajan con enfermos terminales, y el problema de la eutanasia no es la terminalidad. Yo creo que es la cronicidad. El caso emblemático es Ramón Sampedro, que no era un enfermo terminal, sino de tipo crónico. Pero que un enfermo crónico opte por la eutanasia sin haber agotado otras alternativas que le permiten mantenerse con vida y con cierta calidad, me parece bastante insólito.

Si se hubiera aprobado esa ley, una ley general sobre el final de la vida, y al final la mayoría hubiera exigido que se incorporara un capítulo sobre eutanasia, entendida como medida excepcional en un contexto. Aquí entendemos que es la medida principal, porque es la única que se ha regulado. No tenemos una ley del final de la vida, pero tenemos una ley de eutanasia.

Que un enfermo crónico opte por la eutanasia sin haber agotado otras alternativas que le permiten mantenerse con vida y con cierta calidad, me parece bastante insólito.

Federico de Montalvo

Especialistas médicos han comentado que esta ley va a introducir un factor importante de desconfianza entre los pacientes y los médicos. ¿Cómo lo ve? Usted es jurista, y quizá prefiera dejar esta cuestión a los médicos.

̶ Como jurista, para nosotros en el mundo del Derecho la relación de confianza, para mí, es lo más relevante. La relación médico-paciente es distinta al resto de relaciones. ¿Por qué es distinta? Yo lo he defendido. Soy de las personas que no es que niegue el principio de autonomía, pero creo que el principio de autonomía hay que matizarlo en el contexto de la enfermedad.

Porque la relación médico-paciente se basa en algo que normalmente genera vulnerabilidad, que es el diagnóstico del enfermo. Una persona en su vida tiene todas las alternativas que ofrece la vida, y de repente se encuentra inesperadamente con que tiene unos síntomas, unos signos, y en unos días, después de un proceso de diagnóstico que genera muchísima incertidumbre, porque a veces tarda días, o meses, se encuentra de repente con que se le ha cortado el aire, se le ha cortado el futuro, como si le hubieran puesto un muro delante. Eso es un diagnóstico de una enfermedad grave.

Considerar que esa persona es plenamente autónoma, es una ficción. Esa persona tiene que tomar las decisiones libremente, e informadamente, pero necesita acompañamiento, apoyo. Esto no es una máquina que me diga lo que tengo que hacer. Esto es una persona enfrente que tiene que intentar empatizar y ayudarme en la toma de decisiones. Eso no es falta de realismo, es acompañamiento.

En esa relación de confianza se basa el buen fin del tratamiento, porque los tratamientos funcionan cuando el paciente confía. Por eso, toda estrategia de ocultación ha sido ya rechazada hace años porque genera desconfianza. Ahora, en el cáncer cualquier médico oncólogo propone que para que funcione bien todo tiene que haber confianza.

Si vemos que la relación médico-paciente se basa en la confianza, en el momento en que el paciente puede temer que el médico haga algo que no se corresponde con los fines de la Medicina, es decir, acabar con su vida, eso puede incidir en la confianza. El paciente puede llegar a dudar que no se le van a ofrecer alternativas que son más caras, porque no hay recursos, porque hay unas medidas de ahorro; que le van a ofrecer una alternativa barata, un fármaco que dura unos segundos, en lugar de fármacos que duran días, más eficaces. Para mí, no es que la vaya a romper, sino que puede romper la confianza.

La relación entre Medicina y sociedad puede ser un tema de enorme interés.

-Hay que recordar una cosa muy importante. La Medicina no responde a los criterios que la sociedad quiera en cada momento. Eso ocurrió en el régimen nacional-socialista, que se usaba a los médicos para exterminar, y en el régimen comunista, donde a los disidentes se les ingresaba en psiquiátricos, como a una persona con un trastorno. La Medicina tiene que conjugar el interés de la sociedad y los valores que antropológica e históricamente defiende. Eso está dicho por un grupo de expertos hace años en España, en un documento.

La Medicina tiene que conjugar y equilibrar sus fines fundacionales, históricos, con los fines de cada momento. Lo que tengo claro es que un médico no es una persona en la que matar entre en sus fines. Matar es una consecuencia de un acto médico. El médico asume la muerte como consecuencia de lo que lleva a cabo, nunca como fin. Un cirujano nunca entra en un quirófano a matar a un paciente. Sería aberrante. Asume la muerte como posibilidad cierta o incierta de un acto.

Cuando un médico opera a un paciente que es muy difícil que salga del quirófano, le está operando porque cree que en ese caso hay una remota posibilidad de que salga adelante. Pero nunca para matarlo. Entonces, estamos alterando los fines de la Medicina, lo cual afecta al rol histórico y social que cumple un médico, pero es que, además, ese rol responde al principio de confianza. Si yo entro en un quirófano sin saber que la finalidad del médico es matarme, yo no entro.

Esto, el problema que tiene es que a lo mejor, idealmente, ante un paciente intelectualmente muy potente, muy formado, que su vida se viene abajo ante un diagnóstico de Alzheimer, y dado que no a poder trabajar su intelecto, pide la eutanasia (algunos casos que hemos visto fuera de España), eso es un caso muy específico.

Pero cuando llegamos a la realidad del día a día en un hospital público, en el que un paciente vulnerable, de condición socioeconómica peor, pueda llegar a pensar que él puede ser eliminado bajo una presunta petición de él, pues claro. Y encima sin una regulación de alternativas, a mí me inquieta.

Aunque es un proceso muy complicado, ¿qué piensa que hay en el trasfondo de esta ley? ¿Qué intención puede haber?

-Yo nunca diría que los que han redactado y aprobado esta ley lo han hecho con intención de matar a nadie. Al revés. Aquí el problema es que esas personas, de manera legítima, creen que la solución al final de la vida pasa por la eutanasia. A otros no es que nos guste que las personas sufran, pero creemos que la solución al final de la vida pasa por las alternativas. Este es el punto de discrepancia. El problema que tienen esas personas, que yo sinceramente creo que lo hacen con muy buena intención, es que a lo mejor no han reparado en las consecuencias que puede tener una medida como ésta, que es lo que genera que casi todo el mundo hable de esto, pero no del paso de legislar. Porque de esto se habla, mucho. Pero el paso de legislarlo, uff. Eso, ¿cuántos países hay?  Es que el tema genera muchísima preocupación, las consecuencias no deseadas.

Quienes han redactado la ley creo que que a lo mejor no han reparado en las consecuencias que puede tener una medida como ésta.

Federico de Montalvo

Nos hemos alargado. Sería bueno un flash sobre la ausencia de una ley de cuidados paliativos en España, y de una especialidad en las universidades.

̶ Este es el problema que comentábamos, que la eutanasia tendría que surgir como medida excepcional en un contexto de alternativas prevalentes, y esas alternativas ni están bien reguladas, ni están bien implantadas, ni están bien utilizadas. Hay un problema de regulación, de implantación y de utilización. Hay mucha confusión sobre la sedación paliativa, todavía.

Algún comentario sobre la regulación de la objeción de conciencia en la nueva ley.

̶ Dos ideas. La primera, que la objeción de conciencia no es un derecho que está en manos del legislador. Es el legislador quien debe decidir cómo se ejerce. Es un Derecho fundamental, y los derechos fundamentales no dependen de la mayoría (la garantía de la minoría). Y la segunda, en la que vengo trabajando, es que no entiendo por qué se niega la objeción institucional. Si la objeción de conciencia es una garantía, una expresión de la libertad religiosa, y la propia Constitución reconoce la libertad religiosa en las comunidades (lo dice expresamente), entonces, si la objeción de conciencia es libertad religiosa, y la libertad religiosa no sólo es de los individuos, sino de las organizaciones, comunidades, ¿por qué no cabe la objeción de conciencia institucional?

¿Esta negativa a la objeción de conciencia institucional se sobreentiende o se prevé expresamente?

-Se sobreentiende, porque la ley dice que la objeción de conciencia será individual. La ley no la excluye expresamente, pero se está entendiendo que, implícitamente, al referirlo al ámbito individual, la excluye. Eso no es que sea correcto o incorrecto, sino que es inconstitucional. ¿Por qué el pueblo judío tiene derecho al honor y las sociedades mercantiles tienen derecho al honor, y por ejemplo una organización religiosa no tiene derecho a la objeción de conciencia?Es libertad religiosa, y la Constitución habla de comunidades. Me parece una contradicción.

Además, reconociendo a las personas jurídicas todos los derechos (honor, intimidad), y hasta responsabilidad penal, ¿les negamos ahora la objeción de conciencia, que es una garantía de un derecho expresamente reconocido por el artículo 16 de la Constitución? Pienso que no hacen falta más argumentos.