A lei que regula a eutanásia, aprovada pela actual maioria parlamentar há três meses, entrou em vigor a 25 de Junho. E esta semana, o Ministério da Saúde e as comunidades autónomas aprovaram no Conselho Interterritorial do Sistema Nacional de Saúde, o Manual de Melhores Práticas de Eutanásia. É assim chamado porque é assim designado na sexta disposição adicional do texto legal.

A lei que dá à Espanha a liberdade de morrer e a prestação de assistência na morte foi lançada. E Omnes falou com Federico de Montalvo Jaaskelainen, Professor de Direito no Comillas Icade e Presidente do Comité Espanhol de Bioética, um órgão consultivo dos Ministérios da Saúde e da Ciência do governo. Note-se que a entrevista com o Professor Federico de Montalvo teve lugar no dia 6 de Julho, um dia antes da reunião do Conselho Interterritorial.

Na entrevista, o professor do Comillas Icade, que é também membro do Comité Internacional de Bioética da UNESCO, analisa numerosas questões. Por exemplo, assinala que não existe o direito de morrer com base na dignidade, mas existe o direito de não sofrer. Que o que teria sido consistente teria sido uma lei sobre o fim da vida, garantindo este direito de não sofrer, que deriva do artigo 15 da Constituição, mas que a alternativa mais extrema do fim da vida foi escolhida. Que a medicina não responde aos critérios que a sociedade deseja em qualquer momento, como aconteceu nos regimes nacional-socialista e comunista, mas que tem de combinar os interesses da sociedade e os valores que ela defende antropológica e historicamente.

Ou que nunca diria que aqueles que elaboraram e aprovaram esta lei o fizeram com a intenção de matar alguém, mas que pensam que a solução para o fim da vida é a eutanásia, enquanto o professor acredita que é através das alternativas: cuidados paliativos ou qualquer forma de sedação. Ele também defende a objecção de consciência institucional, e defende-a. Aqui está uma conversa de meia hora com Federico de Montalvo.

O Comité Espanhol de Bioética, a que preside, formulou um relatório sobre o processamento parlamentar do regulamento da eutanásia. Poderia explicar a génese do relatório?

̶ Produzimos este relatório por duas razões. A lei em Espanha foi aprovada como uma proposta. Isto significa que é constitucional, mas bastante raro que o partido que apoia o governo, o partido maioritário no Parlamento, apresente o texto legal, e não o governo. Noventa e poucos por cento das leis que são aprovadas em Espanha são leis, porque no final é o governo que tem a iniciativa legislativa. Ocasionalmente, a oposição apresenta uma iniciativa que convence o governo ou a maioria parlamentar, e esta é aprovada, mas isto é muito excepcional.

Assim, em Espanha, a eutanásia ia ser tratada através de um projecto de lei, o que significava que poderia ser aprovada sem a participação de qualquer órgão consultivo, como o Conselho Geral da Magistratura, o Conselho do Ministério Público, o Conselho de Estado... E nem mesmo nós, quando em toda a Europa, quando uma lei foi considerada, ou pelo menos o debate sobre a eutanásia foi considerado, existe um relatório do Comité Nacional de Bioética. Em Portugal há um relatório, em Itália há um relatório, no Reino Unido há um relatório, em França há um relatório, na Suécia há um relatório, na Áustria há um relatório, na Alemanha há um relatório?

Em toda a Europa, quando uma lei foi considerada, ou pelo menos o debate sobre eutanásia foi levantado, há um relatório do Comité Nacional de Bioética.

Federico de Montalvo

Seria invulgar que fosse a primeira lei a ser aprovada sem ouvir a opinião de um organismo público, como o Comité Espanhol de Bioética, que é precisamente para isso que existe.

E depois, também o fizemos porque pensámos que o facto de não ser obrigatório pedir relatórios não impedia que tal fosse feito. Por outras palavras, no Parlamento, a Comissão que ia processar a lei poderia ter pedido o nosso relatório. A ideia era, bem, se vão chamar qualquer um de nós, como foi o meu caso (de facto eu estava numa lista como uma das mencionadas, embora não tenha sido aceite), é melhor ir com um relatório. Eu não vou com a minha opinião, mas esta é a opinião do Comité, que está neste relatório. Foi por isso que fizemos um relatório. Porque era invulgar que o Comité não emitisse o seu parecer.

Pode resumir duas ou três ideias do relatório do Comité Espanhol de Bioética sobre a referida regulamentação da eutanásia?

-As ideias mais importantes que eu resumiria da seguinte forma. Primeiro. Conceptualmente, não há direito a morrer. É uma contradição em si mesma. E, de facto, os fundamentos sobre os quais a lei se baseia são contraditórios. Porquê? Porque se baseia na dignidade, e depois é limitado a certas pessoas - como se apenas os doentes crónicos e os doentes terminais fossem dignos. Se eu basear o direito de morrer na dignidade, tenho de o reconhecer para todos os indivíduos, porque todos nós somos dignos. Por conseguinte, era uma contradição em si mesma. É por isso que dissemos que não existe o direito de morrer com base na dignidade. Porque isso significaria que qualquer cidadão pode pedir ao Estado que acabe com a sua vida. O Estado perde a sua função essencial de garantia de vida e torna-se um executor.

Em segundo lugar, argumentamos que também houve um erro. Porque se baseava numa suposta liberdade, quando na realidade a pessoa que pedia a eutanásia não estava realmente a pedir para morrer. Ele ou ela estava a assumir a morte como a única forma de acabar com o seu sofrimento. O que a pessoa realmente queria era o direito de não sofrer. E para resolver o direito de não sofrer em Espanha, faltava ainda o pleno desenvolvimento de alternativas.

Por outras palavras, se o problema não é o direito de morrer, como diz a lei, mas o direito de não sofrer, porque é que vou implementar uma alternativa muito excepcional, muito especial, quando não existem alternativas que impeçam o sofrimento, que é a questão essencial aqui. O que propusemos no relatório é que, em vez de uma solução legal, que é o que a lei propõe, acreditámos que as soluções médicas deveriam ser exploradas.

E não soluções médicas no sentido da terminalidade, mas também no sentido da cronicidade. A situação das doenças crónicas, não terminais, onde existe a possibilidade de sedação paliativa. Quando uma pessoa sofre, o que temos de fazer é tentar evitar o sofrimento, pouco a pouco, para o mitigar, e se apesar do que fizemos, essa pessoa continuar a sofrer, é possível, e de facto São João de Deus incluiu isto num artigo interessante, a possibilidade de sedação. Porque não posso permitir que alguém continue a sofrer e não faça nada. O que estamos a dizer é que fomos para uma alternativa extrema sem a explorar, com base num direito que não pode ser construído, é uma contradição em si mesmo.

Mas também ofereceram algumas sugestões legais, sob a forma de uma excepção legal.

-Então sugerimos que, se não fosse isso, se quiséssemos explorar uma solução legal, que pensávamos que deveria ser primeiro uma solução médica, existiriam outras alternativas, tais como a do Reino Unido, que é continuar a avançar com o que o nosso Código Penal continha antes desta lei. O nosso Código Penal cria um tipo muito privilegiado, com uma pena muito reduzida, em homicídio compassivo. O Código Penal é extraordinariamente compassivo para com aqueles que terminam a vida de outro por amor ou porque estão a sofrer.

Propusemos que, se quisessem, explorassem a experiência que o Reino Unido tinha começado. Que o direito de morrer não deve ser estabelecido como um direito geral, mas sim como uma excepção legal a um tipo criminoso ou privilegiado.

Afirmámos também no relatório que estávamos preocupados com a introdução desta medida no contexto actual, quando o que aconteceu aconteceu: várias pessoas idosas morreram em resultado da pandemia. Esta é uma sociedade que vai enfrentar uma situação muito difícil, que também está a caminhar para o envelhecimento. E, neste contexto, não considerámos esta lei apropriada. Que esta lei não resolveu o problema, mas poderia agravá-lo. O nosso contexto é um contexto muito especial, e a lei ignorou-o.

Como tornou público o relatório do Comité Espanhol de Bioética?

̶ Sempre que fazemos um relatório, enviamo-lo sempre para o Ministério, mesmo antes da sua publicação. Enviamo-lo a três pessoas: o Ministério da Saúde, o Ministério da Ciência (funcionalmente estamos sedeados em Carlos III), e enviamo-lo ao director de Carlos III. Fazemo-lo sempre. E depois publicamo-lo. Há sempre um acto de cortesia.

De facto, a Ministra Illa [Salvador Illa, antigo Ministro da Saúde] reconheceu-o muito amavelmente e agradeceu-nos pelo nosso trabalho. Enviou-me um e-mail, como eles fazem frequentemente. Durante a pandemia, por exemplo, o Ministro Duque [agora antigo ministro] felicitou-nos expressamente por um relatório; o ministro felicitou-nos recentemente por um relatório sobre o problema das vacinas, o direito de escolha; etc.

Antes de redigir este relatório, tive pessoalmente uma reunião com os responsáveis pela Saúde, uma reunião de rotina que sempre tivemos antes da pandemia, a fim de equilibrar a agenda do Comité com o interesse do Ministério. Por outras palavras, podemos trabalhar em coisas que consideramos de interesse, mas também é bom ir de mãos dadas com o Ministério, e poder contribuir, como estamos a fazer agora com as vacinas.

E nessa reunião, que foi por volta do dia 20 de Fevereiro, lembro-me porque apenas dois dias depois ia a Roma, pouco antes da pandemia, disse ao Ministério que íamos fazer um relatório sobre a eutanásia, para que eles soubessem. Não ia ser sobre a lei, porque eles não nos tinham pedido, mas sobre a eutanásia. O Ministério disse-me que não o podiam pedir porque não era um assunto para o governo ou para o Ministério, mas para o Parlamento, para o grupo parlamentar. Podemos dizer que não foi uma espécie de facada nas costas, como se costuma dizer, de um vilão. Era conhecida, e anunciámo-la a 4 de Março.

Pensa que o relatório poderia ser tido em conta de alguma forma, talvez no desenvolvimento regulamentar da lei?

̶ Neste caso, não. No entanto, está previsto o desenvolvimento de três figuras, que são algo de novo, e que se justificam até certo ponto, porque esta lei não só reconhece um direito - não reconhece uma liberdade, mas um direito - mas também reconhece um benefício, imputado às Comunidades Autónomas. E três desenvolvimentos foram previstos na própria lei. Um deles é um plano de formação, no âmbito da formação contínua do Ministério da Saúde, que está a ser trabalhado; um guia para a avaliação da deficiência, que também está praticamente pronto; e depois um manual de boas práticas, que está nas mãos do Conselho Interterritorial. Estes são os três desenvolvimentos.

Porque é que foi elaborado um manual de boas práticas? Porque se considerou que a participação do Conselho Interterritorial era muito importante, dado que se trata de um serviço que corresponde às Comunidades Autónomas. Todos os três estão bastante completos.

Disse que se perdeu a oportunidade de desenvolver uma lei para regular o fim da vida de alguma forma. Poderia explicar isto?

̶ Sim, penso que é importante. É verdade que a eutanásia, como disse antes, é a medida extrema ou muito excepcional. Mesmo para aqueles que são a favor dela. O que não parece muito congruente é a aprovação de uma lei sobre esta medida. A lei da eutanásia não é uma lei de fim de vida, é uma lei exclusivamente de eutanásia. Não aborda o fim da vida, aborda a alternativa mais extrema no fim da vida.

Creio que a coisa mais apropriada a fazer, e partilhei isto com médicos e outras pessoas, seria talvez aprovar uma lei de fim de vida, regulando este processo, garantindo uma série de direitos, o direito a não sofrer, que para mim é um direito que deriva do artigo 15 da Constituição, e se a maioria tivesse desejado, com a sua legitimidade, ter incluído um capítulo final sobre situações extremas e eutanásia, mas dentro de um quadro geral de regulação de fim de vida. Mas num quadro geral de regulamentação do fim de vida. Porque digo isto?

Esta não é apenas uma questão teórica, mas também uma questão prática, no seguinte sentido. Um médico agora, à beira da cama, é confrontado com um doente num contexto complexo em que não sabe se deve propor a eutanásia, ou se deve permanecer em silêncio até que o doente fale sobre isso... Seria estranho, porque se é um serviço, o silêncio sobre serviços é algo invulgar, porque se é um serviço, o doente terá de ser informado sobre isso. Em segundo lugar, se a eutanásia é uma última e extrema alternativa, uma vez esgotadas outras alternativas, é mais uma alternativa, ou a principal alternativa... Se tivéssemos regulado uma lei com todas estas possibilidades, poderíamos ter chegado a compreender que a eutanásia é a última alternativa face a todas as outras.

Agora, tal como o sistema está, há duas opções. Ou pensar que é a única alternativa, porque é a única que está regulamentada, ou pensar que é apenas mais uma alternativa. Para mim, alguém que pede eutanásia porque está a sofrer, sem ter esgotado a sedação intermitente, ou outros meios ou apoios socioeconómicos..., pedi-la parece-me bastante invulgar. Em alguns casos, pode-se admitir que, numa situação extrema, pode ser necessário ajudar alguém que se encontra em sofrimento extremo. Mas se essa pessoa não esgotou, não tentou, não experimentou cuidados paliativos ou qualquer forma de sedação, como sabe que precisa realmente de outras alternativas para morrer directamente num acto eutanásico? Como esta lei foi deixada, e apenas isso está regulamentado, não o resto das alternativas, que são as mais comuns, as mais viáveis, a dúvida neste momento é: o que é isto?

Pessoalmente, ouvi médicos com uma longa prática profissional dizerem que muito poucas pessoas lhes pediram eutanásia, e que o que realmente pediam era que não sofressem. Assim que a dor diminuiu e diminuiu, eles deixaram de pedir a eutanásia.

̶ É o que dizem todos os paliativistas. Os paliativistas dizem que normalmente tiveram de lidar com uma minoria de casos, e que nenhum deles foi bem sucedido. É verdade que os paliativistas trabalham com doentes terminais, e o problema da eutanásia não é a eutanásia. Penso que é uma crónica. O caso emblemático é Ramón Sampedro, que não estava doente terminal, mas cronicamente doente. Mas para uma pessoa cronicamente doente optar pela eutanásia sem ter esgotado outras alternativas que lhe permitam manter-se viva e com uma certa qualidade de vida parece-me ser bastante invulgar.

Se esta lei tivesse sido aprovada, uma lei geral sobre o fim da vida, e no final a maioria teria exigido a incorporação de um capítulo sobre eutanásia, entendida como uma medida excepcional num contexto. Aqui compreendemos que é a medida principal, porque é a única que foi regulamentada. Não temos uma lei de fim de vida, mas temos uma lei sobre a eutanásia.

Que uma pessoa cronicamente doente deva optar pela eutanásia sem ter esgotado outras alternativas que lhe permitam ser mantida viva com uma certa qualidade de vida parece-me bastante invulgar.

Federico de Montalvo

Os especialistas médicos comentaram que esta lei introduzirá um importante factor de desconfiança entre pacientes e médicos. Como vê a lei? É advogado, e talvez prefira deixar esta questão para os médicos.

̶ Como jurista, para nós, no mundo do direito, a relação de confiança, para mim, é a coisa mais importante. A relação médico-paciente é diferente das outras relações. Porque é que é diferente? Eu defendi-o. Sou uma daquelas pessoas que não negam o princípio da autonomia, mas acredito que o princípio da autonomia deve ser qualificado no contexto da doença.

Porque a relação médico-paciente se baseia em algo que normalmente gera vulnerabilidade, que é o diagnóstico do paciente. Uma pessoa na sua vida tem todas as alternativas que a vida oferece, e de repente descobre inesperadamente que tem alguns sintomas, alguns sinais, e em poucos dias, após um processo de diagnóstico que gera uma grande incerteza, porque por vezes demora dias ou meses, de repente descobre que o seu ar foi cortado, que o seu futuro foi cortado, como se uma parede tivesse sido colocada à sua frente. Este é um diagnóstico de uma doença grave.

Considerar que esta pessoa é totalmente autónoma é uma ficção. Essa pessoa tem de tomar decisões livremente, e de uma forma informada, mas precisa de acompanhamento, apoio. Isto não é uma máquina a dizer-me o que fazer. Esta é uma pessoa à minha frente que tem de tentar empatizar e ajudar-me na minha tomada de decisão. Isso não é falta de realismo, é acompanhamento.

É nesta relação de confiança que se baseia o sucesso do tratamento, porque os tratamentos funcionam quando o paciente confia neles. É por isso que qualquer estratégia de ocultação tem sido rejeitada há anos porque gera desconfiança. Agora, no cancro, qualquer oncologista médico propõe que, para que tudo funcione bem, tem de haver confiança.

Se verificarmos que a relação médico-paciente se baseia na confiança, o momento em que o paciente pode temer que o médico faça algo que não corresponda aos objectivos da medicina, ou seja, acabar com a sua vida, isto pode afectar a confiança. O paciente pode duvidar que não lhe vão ser oferecidas alternativas mais caras, porque não há recursos, porque há medidas de poupança de custos; que vão oferecer uma alternativa barata, um medicamento que dura alguns segundos, em vez de medicamentos que duram dias, que são mais eficazes. Para mim, não é que o quebre, mas pode quebrar a confiança.

A relação entre a medicina e a sociedade pode ser um tema de grande interesse.

-Há uma coisa muito importante a lembrar. Os medicamentos não respondem aos critérios que a sociedade deseja em qualquer momento. Isto aconteceu no regime nacional-socialista, onde os médicos eram usados para exterminar, e no regime comunista, onde os dissidentes eram colocados em hospitais psiquiátricos, como as pessoas com uma doença. A medicina tem de combinar os interesses da sociedade e os valores que ela defende antropológica e historicamente. Isto foi declarado por um grupo de peritos anos atrás em Espanha, num documento.

A medicina tem de combinar e equilibrar os seus objectivos fundacionais, históricos e os objectivos do momento. O que é claro para mim é que um médico não é uma pessoa cujo objectivo inclui matar. Matar é uma consequência de um acto médico. O médico assume a morte como uma consequência do que faz, nunca como um fim. Um cirurgião nunca entra numa sala de operações para matar um paciente. Seria aberrante. Ele assume a morte como uma possibilidade certa ou incerta de um acto.

Quando um médico opera um paciente que é muito difícil de sair da sala de operações, está a operá-lo porque acredita que existe uma possibilidade remota de sair da sala de operações. Mas nunca para o matar. Assim, estamos a alterar a finalidade da medicina, o que afecta o papel histórico e social de um médico, mas é também porque este papel responde ao princípio da confiança. Se entro numa sala de operações sem saber que o objectivo do médico é matar-me, não entro.

O problema com isto é que, idealmente, no caso de um paciente intelectualmente muito poderoso e altamente educado, cuja vida colapsa após um diagnóstico de Alzheimer, e dado que não conseguem trabalhar o seu intelecto, pedem eutanásia (alguns casos que vimos fora de Espanha), este é um caso muito específico.

Mas quando chegamos à realidade quotidiana num hospital público, no qual um doente vulnerável, de uma condição socioeconómica pior, pode vir a pensar que pode ser eliminado a seu pedido, bem, é claro. E ainda por cima, sem regulamentação de alternativas, preocupa-me.

Embora seja um processo muito complicado, o que pensa que está por detrás desta lei? Que intenção poderá haver?

-Eu nunca diria que aqueles que redigiram e aprovaram esta lei o fizeram com a intenção de matar alguém. Pelo contrário. O problema aqui é que estas pessoas, legitimamente, acreditam que a solução no fim da vida é a eutanásia. Outros de nós não gostam que as pessoas sofram, mas acreditamos que a solução para o fim da vida é através de alternativas. Este é o ponto de discórdia. O problema que estas pessoas têm, e acredito sinceramente que o fazem com muito boas intenções, é que talvez não tenham considerado as consequências que uma medida como esta poderia ter, e é por isso que quase todos falam dela, mas não sobre a etapa de legislar. Porque se fala muito sobre isto. Mas a etapa de legislá-lo, phew. Quantos países existem? A questão gera uma grande preocupação, as consequências involuntárias.

Penso que os redactores da lei podem não ter considerado as consequências de uma tal medida.

Federico de Montalvo

Arrastámo-nos. Seria bom relançar a ausência de uma lei sobre cuidados paliativos em Espanha, e de uma especialidade nas universidades.

̶ Este é o problema de que estávamos a falar, que a eutanásia teria de surgir como medida excepcional num contexto de alternativas prevalecentes, e estas alternativas não estão bem regulamentadas, nem são bem implementadas, nem são bem utilizadas. Há um problema de regulação, implementação e utilização. Há ainda muita confusão sobre a sedação paliativa.

Alguns comentários sobre a regulamentação da objecção de consciência na nova lei.

̶ Duas ideias. Primeiro, que a objecção de consciência não é um direito nas mãos do legislador. Cabe ao legislador decidir como é exercido. É um direito fundamental, e os direitos fundamentais não dependem da maioria (a garantia da minoria). E a segunda, na qual tenho estado a trabalhar, é que não compreendo porque é que a objecção institucional é negada. Se a objecção de consciência é uma garantia, uma expressão de liberdade religiosa, e a própria Constituição reconhece a liberdade religiosa nas comunidades (afirma-o expressamente), então, se a objecção de consciência é liberdade religiosa, e a liberdade religiosa não é apenas para indivíduos, mas também para organizações e comunidades, porque é que a objecção de consciência institucional não é permitida?

Esta recusa de objecção de consciência institucional é implícita ou está expressamente prevista?

-É entendido, porque a lei diz que a objecção de consciência será individual. A lei não a exclui expressamente, mas entende-se que, implicitamente, ao referir-se à esfera individual, ela a exclui. Isto não é certo ou errado, mas é inconstitucional. Porque é que o povo judeu tem o direito à honra e as empresas comerciais têm o direito à honra, e por exemplo uma organização religiosa não tem o direito à objecção de consciência? É a liberdade religiosa, e a Constituição fala de comunidades. Parece-me ser uma contradição.

Além disso, embora reconhecendo todos os direitos das pessoas colectivas (honra, privacidade), e mesmo responsabilidade criminal, estamos agora a negar-lhes objecção de consciência, o que é uma garantia de um direito expressamente reconhecido pelo artigo 16 da Constituição? Penso que não há necessidade de mais argumentos.